2024年度特殊病种门诊申报审核工作方案

作者：衡南县人民医院    发布时间：2023-09-22    【字体：大 中 小】

2024年度特殊病种门诊申报审核工作方案

为完善城镇职工、城乡居民基本医疗保险（以下简称职工、居民医保）待遇保障机制，统一规范职工、居民医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省中医药管理局关于印发《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》的通知（湘医保发〔2022〕52 号）文件精神，结合县医保局工作要求特制定本方案。

一、指导思想

认真贯彻习近平总书记重要指示精神，落实深化医疗保障制度改革的意见，大力推进特殊病种门诊医疗医保基金监管规范化，制度化，全面健全特殊病种门诊医疗基金管理使用长效机制，确保医保基金安全高效，合理使用。

二、工作目标

通过特殊病种门诊资料电子信息收集与智能化评审，进一步规范全县特殊病种门诊医疗服务行为，规范特殊病种申报、审核流程，确保特殊病种患者应纳尽纳。

三、组织领导

为加强基本医疗保险特殊病种门诊管理，保障参保人员特殊病种门诊诊疗基本需求，强化特殊病种门诊医疗工作的组织领导，成立医院特殊病种门诊医疗管理领导小组和特殊病种门诊医疗工作推进组。

（一）成立特殊病种门诊医疗管理领导小组

组长：陈康文

执行组长：卢先州

副组长：邓立普、周和平、谢君、邓汉洋、李振宇（具体负责）

成员：各职能部门负责人，各临床科室主任

领导小组下设办公室（以下简称特门办），由肖娟担任办公室主任，唐金花、王亚玲担任办公室副主任；特门办受县医保局委托开展工作，在业务上接受县医保局指导，主要负责特门工作具体推进及日常工作。

（二）成立特殊病种门诊医疗工作推进组

1.特门窗口组。由医疗服务部牵头，医疗服务部工作人员和各临床医生组成。主要负责特门资料初审和收集工作。（责任人：王亚玲）

2.专家评审组。由医务科教部牵头，各临床科主任组成。主要负责特门资料评审工作，做到标准把关严、资料审核细，评审结果准。（责任人：陈玉璇）

3.现场安保组。由后勤保障部牵头，后勤保障部工作人员组成。主要负责场地准备、窗口安保、秩序维持。（责任人：王娟）

4.数据汇总组。由医疗服务部牵头，信息技术部和医疗服务部工作人员组成。主要负责资料归档、数据汇总、信息上报。（责任人：唐金花）

5.信息技术组。由信息技术部牵头，信息技术部工作人员组成。主要负责特门智能评审系统安装、调试、上线，确保特门资料电子信息图片清晰、数据完整。（责任人：黄利舜）

四、实施步骤

    (一）第一阶段：宣传发动阶段（负责人：肖娟、王璐）

1.宣传时段：2023年9月15日至9月30日。

2.措施与目标：利用移动通讯、新闻媒介、广告牌宣传及村村通广播等多种形式宣传特门政策与标准、申办须知与流程、递交时间与地点等，让广大老百姓在药店、医院、街道、甚至家门口都能看见、听到、知晓2024年度特门申办规定与注意事项(特别是错峰递交时间节点），达到既缓解窗口工作压力，又提高资料受理速度与质量。

（二）第二阶段：资料收集阶段（负责人：王亚玲、唐金花）

1.报送时间：2023年10月8日至2023年12月15日（节假日除外），逾期不再受理。

2.报送地点：城镇职工特门资料报送地点设衡南县人民医院北院分级诊疗办窗口；城乡居民特门资料报送地点设衡南县人民医院南院分级诊疗办窗口。

3.责任分工：每一特门窗口设初审医生1人、资料受理员1-2人，其中，初审医生每天（工作日）由医务科教部指派专业水平强、技术职称高、工作素养优的临床医生，主要负责审阅病例资料，对照《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》，确认资料是否完整、病情是否达标，要求经其初审后收集的资料通过率达98%以上，并签名备查；资料受理员应严格履行告知义务，对申请人提交的特门资料，应详细查看并耐心解答，资料不齐全的，一次性告知其需补充的全部资料，初审合格资料做好扫描存档；分诊台工作人员协助政策宣传同时，作好引导分流。

（三）第三阶段：特门评审阶段（负责人：陈玉璇、刘洪涛）

1.评审时间：2023年10月16日至2023年12月31日。

2.评审要求：（1）严格执行《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》确认标准，逐一审核特门资料，签署审核意见并注明依据；（2）实行签名负责制，对于把关不严，违规审核的，每查出一例，处涉事病例当事人300元罚款，并作相应的违纪违规处分；（3）对存疑特门资料筛选后，统一交特门办，由特门办汇总讨论并查证核实，对知情不报或事后查证属虚假资料而未发现者，按300元/例进行处罚并全院通报批评。

（四）第四阶段：数据汇总阶段（负责人：黄利舜、唐金花）

1.汇总时间：2024年1月1日-1月7日。

2.工作小结与数据移交：2024年1月8日-1月15日。

五、人员安排

（一）北院特门窗口（1个）：资料受理员2人（北院医保办、分级诊疗办各1人）；初审医生1人，由医务科教部从北院各临床科室抽调安排，具体值班见附表一。

（二）南院特门窗口（4个）：资料受理员共6人，其中，南院医保办1人、分级诊疗办2人、护理部2人、感染管理部李菊华；初审医生4人，由医务科教部从南院各临床科室抽调安排，具体值班见附表二。

（三）评审专家：由医务科教部安排。

（四）汇总人员：医疗服务部6人、信息技术部1人。

六、奖惩措施

由于特门工作耗时长，强度大、任务重，且为非本部门（或本科室）内工作任务（完成本职工作同时或利用休息时间加做的工作任务），为顺利推进特门工作，保障特门评审质量，资料受理员按40-60元/天，其中，医疗服务工作人员按40元/天、非医疗服务部工作人员按60元/天，初审医生按100元/天；评审医生按2元/人次进行工作奖励。对于不履职履责，引起投诉的取消奖励同时处200元/人次罚款。

七、注意事项

（一）为减少排队等候，避免人群扎堆，确保工作有序开展，2023年特门资料窗口递交实行分时段、分片区受理，具体时间安排如下：

10月8日-13日：花桥镇、宝盖镇、冠市镇、泉溪镇、咸塘镇；

10月16日-20日：花桥镇、江口镇、铁丝塘镇、洪山镇、泉溪镇；

10月23日-27日：宝盖镇、相市镇、冠市镇、茶市镇、向阳镇、廖田镇；

10月30日-11月3日：云集镇、车江镇、松江镇、柞市镇；

11月6日-10日：硫市镇、茅市镇、近尾洲镇、栗江镇；

    11月13日-17日：三塘镇、岐山镇、泉湖镇、谭子山镇；11月20日-24日：茅市镇、硫市镇、岐山镇、近尾洲镇；

11月27日-12月15日：居住在市区的参保职工及居民或特殊原因在管控时间段内未提交的参保居民（节假日除外）。

（二）特门资料原则上限本人提交，对于因病（残）不能现场提交的，可委托其亲属或乡镇（街道）、村帮代办专干代办。禁止协议定点药店代送特门资料，对于不听劝告，屡教不改的将报医保局。

（三）为简化工作流程，减少工作矛盾（档案丢弃、重复递交），提高工作效率（录入错误），2023年启用特门智能评审系统，资料递交时须提供本人身份证原件。

八、工作要求

（一）高度重视。各科主任要切实增强责任感、使命感、紧迫感，作好特门评审工作的培训，按时指派人员参加，重视医疗保障基金安全，组织开展好此项工作。

（二）分工合作。医疗服务部充分发挥牵头作用，加强对各科室、各部门的组织协调；各有关部门（或科室）应密切配合、加强联动，做好工作衔接。

（三）严肃纪律。严格按照湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省中医药管理局关于印发《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》的通知（湘医保发〔2022〕52 号）文件精神，要求特门参加人员要以强烈的责任心、高度的敬业心保质保量完成资料收集、特门评审及数据汇总工作，数据汇总人员要求做好保密工作且不得外传相关信息，对于违反特门规定的相关行为，每查出一例将对当事人处以300元罚款并追究纪律责任。

附件：1.北院特门窗口临床医生安排表

2.南院特门窗口临床医生安排表

衡南县人民医院

                               2023年9月15日

附件1

北院特门窗口临床医生安排表

附件2

南院特门窗口临床医生安排表