关于开展业务院长查房的规定

作者：衡南县人民医院    发布时间：2022-02-28    【字体：大 中 小】

衡南县人民医院文件

清人医〔2022〕4号

衡南县人民医院

关于开展业务院长查房的规定

各科室：

    为进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系，我院在原业务查房相关内容的基础上进行重申修改和完善，特制定衡南县人民医院开展业务院长查房的规定，现将有关事项通知如下：

    一、业务院长查房参与人员

    由业务院长带队，医务科、护理部、院感科、医保科、药剂科、设备科人员参加。

    二、查房时间

    从2022年2月份开始每周查房1次，原则上查房时间定于周四上午8：00-11：00。8：00开始参加科室晨交班；11：00对科室查房情况进行反馈。

    三、查房科室

    全院所有临床、医技科室。医务科提前1天通知被查科室。被查科室查房当天科主任、护士长必须参与。被查科室需解决的问题，以书面形式在查房时提交给医务科。

    四、查房内容（见附件）

    五、查房要求

    1.参与查房人员为相关职能部门主任或副主任。查房人员应严肃纪律，认真仔细，对查出的问题当场进行点评，并给予书面意见及提出限期改进措施。

2.各职能部门在查房时将查出的问题要进行汇总，交医务科统一起草查房督查情况通报，并按办文程序在医院内网进行公示。

3.各科室对查房查出的问题应在限期内进行整改，并书写整改报告，三天内将整改报告交医务科。

4.查房人员于第二周周四下午，对上一周被查科室的问题情况进行回头看。对未在规定时间内进行整改的被查科室，将在医疗质量考核通报中予以处罚。                       

附件：1.医疗工作督导表

          2.临床科室护理工作督导表

          3.特殊科室护理工作督导表

          4.普通科室消毒隔离质量控制标准考评方法

          5.感染管理与传染病管理定期督查考核评分标准

          6.医保医疗行政查房考核标准表

          7.设备科查房记录表

          8.职能部门监管及持续改进评价记录表

          9.业务院长查房决定事项督办单

衡南县人民医院    

2022年2月22日   

附件1

医疗工作督导表

 督导时间：                督导人员：

检 查 内 容

督导检查情况

早交班是否准时，站位是否正确，要求交班语言流畅、声音洪亮、内容按要求突出重点。科主任、护士长点评是否能抓住要领，分析指导到位。

严格落实首诊负责制，执行入院、出院、转科制度，并有相应的服务流程等情况检查。因推诿病人遭投诉科主任、接诊医师一并处罚。

严格落实交接班制度，转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。危重病人需进行床头交接班。是否出现值班医师出诊未向值班护士说明去向情形，二线班不在岗。查看交接班本是否按要求填写完整。

会诊制度：查是否按要求申请会诊，会诊医生是否按时到达，有无现场查看病人，并按要求填写会诊单；会诊医生是否有资质。因会诊导致会诊申请科室或患者投诉，直接进行处罚。

疑难病例讨论制度落实： 

对入院3天诊断不明确、治疗效果不好的患者是否进行疑难病例讨论；

住院大于7天诊断未明确者，应向医务部申请全院会诊，再次告之病情；

（3）各专科每月疑难病例讨论至少一次。

危重病人抢救制度：查危重患者抢救登记本对实施抢救有无记录

术前讨论制度：有无按医院“术前讨论规定”执行到位

死亡病例讨论制度：查死亡病历及死亡讨论本有无按制度执行死亡病例讨论

手术安全核查制度：查手术病人手术安全核查表。

危急值报告制度的执行情况

患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情

《抗菌药物管理实施细则》的执行情况、合理用药

临床用血管理的落实情况：用血检查是否到位，输血病志是否规范，是否合理用血，知情告知是否到位。

手术前病历完成、化验单粘贴、各项告知情况，麻醉科对手术病人病历的查阅情况

查每个医生在架病历一份，做环节质控

三级医师负责制度、查房制度的落实情况

科室新技术开展有无审请、有无备案

对住院时间超过30 天的患者的上报及讨论情况

不良事件登记与上报情况

附件2

临床科室护理工作督导表

 督导时间：                督导人员：

检 查 内 容

督导检查情况

病房环境管理、护士着装：

病房管理有序，环境整洁舒适，无乱挂现象、床单位整洁、无污物、干燥平整、床头柜台面物品与柜内物品放置有序，食品与物品分开放置；护士着装符合要求，注重个人修养，使用文明礼貌用语。

责任护士落实分级护理：

责任护士对所管病人“十知道”、床头卡、手腕带齐全，无漏项；现场跟踪查看护士操作中落实患者身份识别制度情况；高危患者（压疮、跌倒坠床、药物过敏）床头标示齐全，防范措施到位，患者知晓；患者个人卫生良好、穿刺点、伤口清洁；各仪器洁净，导线位置合理；各管道通畅，标示完整、清晰；对待患者认真落实口腔护理、压疮护理、气道护理、尿道口护理等；患者体位、输液速度与病情相符；主动巡视病房，及时接应患者红灯呼叫。

健康教育：

阶段性教育及时（入院、手术、出院）患者出入院流程实施正确，患者基本了解；做好疾病宣教、介绍疾病相关知识；做好药物宣教，对于使用中心静脉置管、留置针的患者要针对性宣教；患者做特殊检查和治疗前须向患者讲解检查和治疗的目的，注意事项

抢救用物：

急救车专人管理，药品、用物齐全，车内设有一览表，用物按基数配备准确，处于完好备用状态；急救登记本、口头医嘱本按时登记，护士长每月核查签名；抢救仪器专人管理，清洁，仪器上挂有简易操作流程，每周检查一次。并有检查记录，完好率100%；备有青霉素急救盒，盒内用物完好无过期、变质，标签清晰。

药品管理：

1.普通药物：药柜清洁、各类药物保存、保管方法正确，标识清晰，外用、口服、注射、静脉用药分开放置；药物定期清理，药瓶清洁无破损，药物无变质、过期；口服药、注射药用原包装盒盛装；开瓶药品有开瓶日期、时间、用法、并在有效期内。

2.高危药品：依法进行毒、麻限制药品及精神一类药品的管理和登记，做到五专，双锁。钥匙白班应放于专人口袋内，班班交接；其他高危药品按护理部下发的高危药品管理制度执行，标识醒目，氯化钾独柜放置。

附件3

特殊科室护理工作督导表

 督导时间：                督导人员：

检 查 内 容

督导检查情况

手术室：

手术人员着装符合要求，严格执行手卫生，遵守无菌技术操作原则，实施标准预防；

分区明确，标识清楚，通道使用正确合理，各通道门需随手关闭；

3.急救车专人管理；药品、用物齐全，车内设有一览表，用物基数配备准确，处于完好备用状态；

4.各手术间静脉药物、静脉液体、外用药物专柜分类存放，专人负责、无过期；

5.无菌物品存放间物品摆放整齐、标识清楚，无过期失效物品，工作人员进出无菌物品间按要求着装；

6.接患者的工作人员按要求详细查对患者信息资料（含患者身份信息腕带），手术推车手术推车加护栏或约束带，术毕护士按要求与麻醉师共同护送病人返回。

血透 ：

1.工作人员仪表行为规范，知晓工作职责，核心制度；

2.透析区安静、整洁，严格限制非工作人员进入透析区；

3.各类药物保管、使用方法正确，标识醒目，无过期。肝素、促红等药物需现配现用；

4.抢救药品及用物齐全，有基数一览表，处于完好备用状态，专人管理抢救登记本按时记录，护士长每月核查签名一次；

5.透析者血管通路固定良好，无管路扭曲或脱落，局部无血肿、渗血；

6.护士进行操作治疗时按标准预防进行，一副手套只用于一个病人；

7.严密观察患者病情，采取多种形式进行健康宣教，及时、准确完成透析护理记录。

产房：

1.工作人员仪表行为规范，知晓工作职责，核心制度；

2.各类药物保管、使用方法正确，标识醒目，无过期；

消毒供应中心：

工作人员仪表行为规范，知晓工作职责 ；       

2.清洗消毒流程正确，润滑剂使用适当；

3.个人防护到位 ；                                

4.器械清洗质量符合要求；

5.查看包装与封包符合要求 ；                      

6.查看是否有湿包，包内包外指示卡符合灭菌要求。

新生儿监护室：

1.工作人员仪表行为规范，知晓工作职责，核心制度。手卫生实施到位；

2.监护室入口人员安全控制有效，严格限制非工作人员入内，确保新生儿安全；

3.各类药品分类管理。标识醒目，无过期；

4.床头卡、腕带信息完整，现场追踪护士执行操作时是否执行患儿身份核查；

5.责任护士对患儿病情“十知道”，患儿基础护理落实到位，未发生臀红和鹅口疮；

6.暖箱、蓝光治疗箱清洁、无污迹。

血透室：

1.工作人员仪表行为规范，知晓工作职责，核心制度；

2.透析区安静、整洁，严格限制非工作人员进入透析区；

3.各类药物保管、使用方法正确，标识醒目，无过期。肝素、促红等药物需现配现用；

4.抢救药品及用物齐全，有基数一览表，处于完好备用状态，专人管理抢救登记本按时记录，护士长每月核查签名一次；

5.透析者血管通路固定良好，无管路扭曲或脱落，局部无血肿、渗血；

6.护士进行操作治疗时按标准预防进行，一副手套只用于一个病人；

7.严密观察患者病情，采取多种形式进行健康宣教。及时、准确完成透析护理记录；

药品管理：

1.普通药物：药柜清洁、各类药物保存、保管方法正确，标识清晰，外用、口服、注射、静脉用药分开放置；药物定期清理，药瓶清洁无破损，药物无变质、过期；口服药、注射药用原包装盒盛装；开瓶药品有开瓶日期、时间、用法、并在有效期内。

2.高危药品：依法进行毒、麻限制药品及精神一类药品的管理和登记，做到五专，双锁。钥匙白班应放于专人口袋内，班班交接；其他高危药品按护理部下发的高危药品管理制度执行，标识醒目，氯化钾独柜放置。

抢救用物：

急救车专人管理：药品、用物齐全，车内设有一览表，用物按基数配备准确，处于完好备用状态；急救登记本、口头医嘱本按时登记，护士长每月核查签名；抢救仪器专人管理，清洁，仪器上挂有简易操作流程，每周检查一次。并有检查记录，完好率100%；备有青霉素急救盒，盒内用物完好无过期、变质，标签清晰。

附件4 

普通科室消毒隔离质量控制标准考评方法

项目

内容要点

分值

评价方法

扣分标准

监测报告（40分）

1、有科室医院感染管理小组及职责落实，（由科主任、护士长总住院医师和兼职监控护士组成）

4分

2、有本科室医院感染管理规章制度，并组织落实。

4分

3、有医院感染反馈登记本，反馈表及时张贴，并有主任、护士长过目签字。

4分

4、对反馈的问题进行讨论并采取改进措施，有记录备查。

4分

5、有医院感染病例报告制度（24小时内报告），无漏报（漏报1例扣1分）

4分

6、有疑似医院感染病例及时送检，如三大常规、涂片染色、培养、胸片检查等（漏检1例扣1分）

4分

7、有医院感染暴发流行报告（2例及2例以上医院感染群集发生时）

4分

8、有医院感染自我防护知识，针刺伤后及时报告医院感染控制中心和预防保健科等，并有处理和记录。

4分

9、有临床输液（血）反应报告，并做相应检查、处理及登记。

4分

10、有医院感染耐药株报告制度，并按标准预防要求采取相应隔离措施

4分

清洁、消毒隔离控制（60分）

1、有科室清洁、消毒隔离制度

2分

病室环境卫生要求

、病室整齐、清洁干净，定期通风换气，必要时空气消毒 1分

2）地面、桌面、床面等物体表面湿式清洁，有污染随时消毒 1分

3）患者衣服、被服每周更换，有污染随时更换，严禁在病房、走廊请点被服 1分

4）各区的清洁卫生用具分区使用，有标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒 1分

4分

3、各科治疗室、换药室、注射室等布局合理，分区明确，标志清晰。

3分

4、无菌物品必须一人一用一灭菌，保存符合要求，无过期

5分

5、抽出的药液、开启的静脉输注无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用 

4分

6、启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用

3分

7、碘酒、乙醇等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂，安尔碘等小瓶消毒剂（60ML/瓶）需注明开启时间，限7日内使用

3分

8、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，最好使用小包装

3分

9、持物干筒应注明开启日期，每4小时更换灭菌1次

3分

10、各种消毒剂使用方法正确，无过期

3分

11、连续使用的氧气湿化瓶、呼吸机管道等集中送消毒供应中心清洗消毒

3分

12、一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，不重复使用

3分

13、吸痰用品及吸痰用无菌生理盐水每日更换

3分

14、冰箱整洁，无私人物品，无过期药品

3分

15、手卫生设施符合要求，有洗手液、擦手纸巾或其他干手设备；查房、治疗、护理前后均洗手及手消毒

3分

16、每个治疗车应配备快速手消毒剂、锐器盒；换药车上应配备快速手消毒剂、宜配锐器盒（一车未配者扣1分）

3分

17、根据《医院隔离技术规范》原则，对多重耐药菌患者或MRSA患者采取有效隔离措施

3分

18、各病室有消毒隔离登记本，每日进行登记；每月或每季环境监测结果合格

3分

19、有医疗废物管理制度，医疗废物分类正确，标识清楚，锐器放置正确

3分

附件5  

感染管理与传染病管理定期督查考核评分标准

  临床科室考核评分标准  （表1）

项目及分值

评分办法（单项扣完为止）

扣分项目及得分

院感管理、传染病管理相关资料与工作记录（1分）

1.查科内院感管理记录本：院感及传染病管理培训，自查与整改，感控办反馈整改记录，等；

2.护理院感管理记录本：各项消毒工作记录，隔离登记，科室环境监测，等。一项不全扣0.1分

院感病例监测与上报（1分）

漏报1例扣0.2分

手卫生管理

（2分）

查手卫生设施，手卫生依从性（观察5人次）：设施一项不合格扣0.1分，随机抽查手卫生一人未执行扣0.2分

多重耐药菌与抗菌药物管理（2分）

多重耐药菌院感防控措施（科室院感管理工作记录本P12页）一项未落实扣0.2分；随机抽查病历抗菌药物应用，违反1条扣0.1分

环境清洁与消毒、隔离管理（1分）

1.查病区环境（治疗室换药室等功能区，病房，办公区等）清洁/消毒是否到位；2.清洁消毒用具用品的配备与使用；3.消毒液的配制与监测；4.外用消毒剂的管理；5.隔离措施是否执行（科室院感管理工作记录本P10）。一项不到位扣0.2分

无菌操作与一次性无菌用品管理

（1分）

随机抽查2个无菌技术操作，一个不合格扣0.2分；查一次性无菌用品的保存、使用，一项不规范扣0.1分

传染病报告与处置（1分）

迟报漏报1例甲类传染病一票否决（10分全扣）；漏报1例乙类甲管传染病扣1分；漏报以上之外的传染病每例扣0.2分

医务人员职业卫生防护（0.5分）

职业卫生防护措施是否执行，一项不规范扣0.1分

医疗废物管理（0.5分）

查医疗废物分类、打包、登记、暂存、交接，查医废交接登记本等，一项不合格扣0.1分

重点部门的专科感控要求（另设考核评分标准）

手术室、介入手术室、CSSD、血透中心、ICU、新生儿室、内镜中心、口腔科、产房、检验科、输血科、急诊科

注意：

发生院感聚集性事件或院感暴发，一票否决；

甲类传染病迟报漏报一票否决；

每项分值扣完为止，不负分。

 重点部门院感及传染病管理考核评分标准（表2）

项目及分值

评分办法（单项扣完为止）

扣分项目及得分

各重点部门的专科感控考核

（各2分）

（一项不规范扣0.2分，如与下方项目重叠则单扣一项）

手术室

手术器械和物品清洁、消毒、灭菌、存放以及效果监测记录；手术室环境管理及卫生学监测；手术部位感染防控措施的落实情况

介入手术室

手术器械和物品清洁、消毒、灭菌、存放以及效果监测记录；手术室环境管理及卫生学监测；一次性耗材管理

CSSD

器械和物品清洗、消毒、灭菌、存放以及效果监测记录；布局及功能流程管理；环境管理及卫生学监测；

血透中心

输血前四项检查、A液、B液的登记、感染病人是否分机透析；透析水透析液的监测；透析机透析器管理；反渗机和供水管路定期消毒和冲洗与检测登记

ICU

三管管理；手术部位及各引流管管理；其他设施设备的管理；环境管理及卫生学监测

新生儿室

三管管理；暖箱及设施设备、奶具管理；环境管理及卫生学监测（加配奶间）；隔离间管理

内镜中心

各内镜及附件清洗、消毒、灭菌、存放以及效果监测记录；环境及功能流程管理；

口腔科

自行消毒灭菌的器械和物品清洁、消毒、灭菌、存放以及效果监测记录；环境管理及卫生学监测

产房

隔离产妇的管理；环境管理及卫生学监测

检验科

菌种等保存情况；微生物室高危废物高压灭菌处理情况；HIV、PCR室管理 

输血科

贮血冰箱的管理；环境管理及卫生学监测

急诊科

隔离患者安置；布局分区及流程管理；环境管理及卫生学监测

院感管理、传染病管理相关资料与工作记录（1分）

查科内院感管理记录本：院感及传染病管理培训学习，自查与整改，感控办反馈整改记录，等；

护理院感管理记录本：各项消毒工作记录，隔离登记，科室环境监测，等；

一项不全扣0.1分

院感病例监测与上报（1分）

漏报1例扣0.2分

手卫生管理（1分）

查手卫生设施，手卫生依从性（观察5人次）：设施一项不合格扣0.1分，随机抽查手卫生一人未执行扣0.2分

多重耐药菌与抗菌药物管理（1分）

多重耐药菌院感防控措施（科室院感管理工作记录本P12页）一项未落实扣0.2分；抗菌药物合理应用违反1条扣0.1分

环境清洁与消毒、隔离管理（1分）

查病区环境（治疗室换药室等功能区，病房，办公区等）清洁/消毒是否到位；清洁消毒用具用品的配备与使用；消毒液的配制与监测；外用消毒剂的管理；隔离措施是否执行（科室院感管理工作记录本P10页）。一项不到位扣0.2分。

无菌操作与一次性用品管理（1分）

随机抽查2个无菌技术操作，一个不合格扣0.2分。查一次性无菌用品的保存、使用，一项不规范扣0.1分。

传染病报告与处置（1分）

漏报1例甲类传染病一票否决（10分全扣）；漏报1例乙类甲管传染病扣1分；漏报以上之外的传染病每例扣0.2分

医务人员职业卫生防护（0.5分）

职业卫生防护措施是否执行，一项不规范扣0.1分。

医疗废物管理（0.5分）

查医疗废物分类、打包、登记、暂存、交接，查医废交接登记本等，一项不合格扣0.1分。

注意：

发生院感聚集性事件或院感暴发，一票否决；

甲类传染病迟报漏报一票否决；

每项分值扣完为止，不负分。

附件6 

医保医疗业务查房考核标准表

科室：                                    得分：

医

保

管

理

10

分

检查项目

检查内容

评分标准

备注

一、医保制度与职责（1分）

有医保、物价管理制度

科室无医保、物价管理制度每项扣0.5分

有医保、物价专管员

科室无医保、物价专管员每项扣0.5分

医务人员掌握相关医保政策

抽查1名医务人员对科室医保、物价管理制度的熟悉情况，不熟悉扣0.5分

二、医保监督管理（3分）

严格掌握入院指征

抽查在架及近期出院病历各5份，发现1例放宽入院指征扣0.5分

医嘱、病历记录、检查结果、收费四吻合

抽查在架及近期出院病历各5份，查医嘱、治疗单或检查结果报告单、病程记录、费用清单吻合情况。每一个缺陷扣0.2分

出院带药符合规定

抽查近期出院病历5份，发现出院带药超品种或超量每种扣0.2分，带注射药品或治疗项目出院扣0.5分

配合医保办按时、按质、按量完成智能审核平台、各医保经办机构审核情况的反馈

查检查前一个月的医保审核反馈情况，每一个经办机构的审核未按时反馈扣0.5分

三、收费管理（3分）

无串换项目或套取项目收费

抽查在架及近期出院病历各5份，发现串换项目或套取项目收费扣3分

无多收费、少收费、漏收费

抽查近期出院病历5份，每发现多收费、少收费、漏收费一项一次扣0.5分

无超频次收费

抽查近期出院病历5份，发现超频次收费一次扣0.5分

耗材收费符合收费项目名称的除外内容或说明项要求

抽查近期出院病历5份，发现耗材收费与收费项目名称的除外内容或说明项不符扣1分

四、支付政策的落实（1分）

熟悉按病种收付费（单病种）的160个病种

抽查近期出院病历5份，符合160个病种诊断的病人未进入按病种收付费管理扣0.5分

出院诊断录入准确、完整

抽查5份近期出院，出院诊断与实际不符扣0.5分，未全部录入疾病诊断每份病历扣0.2分

五、打击欺诈骗保专项工作情况（2分）

身份核实无误

医保病人入院三天内完成病人身份审核、抽查5个在院病人，未及时审核每个病人扣0.2分，发现有医务人员与病人串通，冒名顶替成功结算的扣10分

无虚构医疗文书与票据

虚构病历、票据扣10分

附件7

设备科查房记录表

查房时间：                              科室名称：

设备名称

启用时间

停用时间

运行状态

正常

送修时间

维护

签名

附件8

职能部门监管及持续改进评价记录表 

职能部门

督查科室

督查内容

督查情况记录：

整改措施：

督查人签名：        科主任签名：         督查日期：      年   月   日

持续改进成效评价：

评价人签名：        科主任签名：         评价日期：      年   月   日

附件9

业务院长查房决定事项督办单

被查科室

查房日期

决定事项

执行科室

要求时限

院长签字

执行情况

完成时间

执行科主任签字