- 衡南县人民医院版权所有 湘ICP备18023835号
地址：衡南县云集镇 技术支持：衡阳经纬信息技术有限公司
衡南县人民医院关于创建“三级医院”工作的实施方案
清人医字〔2021〕14号
各科室：
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和社会经济发展，推动我院建设和发展的需要，也是衡南县医疗卫生健康事业发展的需要。我院经过多年的发展，已初步具备创建三级医院的实力。
医院计划在2021年3月正式启动创建“三级医院”工作。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，特制定本方案。
一、指导思想
以《国家三级医院评审标准》（2020年版）为指南，以病人为中心，持续改进医疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素，坚持“以评促建、以评促改、评建结合，重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科学、规范、优质、高效的运行机制。
二、目标任务
（一）按照“第一年夯实基础，第二年确保达标”的基本工作思路，在两年时间内，分步实施创建工作，确保2022年通过三级医院评审。
（二）通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到三级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为衡南县人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
三、组织保障
（一）创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。
（二）医院成立创建工作领导小组，院长任组长，其他院班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三级医院工作的领导、组织及协调工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示、协调、沟通工作。
（三）三级医院创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建三级医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
（四）全院分为综合组、信息组、医疗药事组、护理院感四大专业组，由各职能部门负责人担任组长，按照《国家三级医院评审标准》（2020版）做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
（五）各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
（六）全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在职能部门负责人及科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料的准备工作。
（七）医院的党员干部在创建工作中要积极发挥模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2021年3月1日—2021年3月31日）
1．医院召开全院动员大会，使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好创建工作。
2．各专业组按照《国家三级医院评审标准》（2020版）分解职责，要求所辖各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院两年计划，完成时间表，各项工作的负责人。
3.各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。并与医院签订目标责任书。
4.各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。
5.医院应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。
（二）落实整改阶段（2021年4月1日—2022年9月31日）
1.各科室按照三级医院的标准做好人才培养、专科建设、重点专科申报评审、职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照《国家三级医院评审标准》（2020版），把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月有检查考核。每季度由三级创建办牵头进行一次三级医院评审模拟检查。
2.严格依法执业，实施规范管理。严格执行卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《衡南县人民医院医务人员岗位职责》，进一步完善考核约束机制，检查实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度管理，规范管理。
3.合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
4.发挥医院二级质量控制管理作用。充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科研等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级治疗管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
5.加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《国家三级医院评审标准》（2020版），加强基层医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命意识负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
6.统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。院务会统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依次遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
7.加强财务管理，改善基层保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
8.强化培训，提供职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率100%。
9.开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（三）总结、申报、评审阶段（2022年10月1日—2022年12月30日）
1.各专业组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面检查，及时发现问题，及时处理。
2.各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。
3.每月组织一次创建三级医院模拟检查。
4.邀请相关专家对我院的各项达标建设工作进行评估，及时发现问题及差距，限时整改。
5.填写并修改医院评审申请书，向省卫健委递交评审申请书及相关材料。
五、活动要求
创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。
1.要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。
2.三级创建综合办公室及各专业小组要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人，确定完成时间和工作进度。
3.认真抓好落实和检查，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理办法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。
4.科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。各专业组和三级创建综合办公室要定期检查各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建领导小组汇报工作进程。
5.根据医院以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。
6.要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。在创建活动中科室和个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。
衡南县人民医院
2021年3月22日