衡南县人民医院2020年医保基金使用情况自查自纠工作方案

作者：衡南县人民医院    发布时间：2021-02-05    【字体：大 中 小】

衡南县人民医院

2020年医保基金使用情况自查自纠工作方案

清人医字[2020]38号

    为确保医疗保障制度稳步实施，维护医保基金运行安全，规范医疗行为，加强医保管理，根据《衡阳市医疗保障局关于印发2020年衡阳市医疗保障基金监管工作实施方案的通知》（衡医保发【2020】10号）文件精神，结合我院工作实际，制定本方案。

   一、指导思想

   认真贯彻习近平总书记重要指示精神，落实深化医疗保障制度改革的意见，将2020年作为医保基金监管规范年，全面健全严密有力的基金管理使用长效机制，确保医保基金安全高效，合理使用。

   二、工作目标

   通过自查自纠活动，进一步规范我院医疗服务行为，简化医保工作流程，创新管理长效机制。

   三、组织领导

    为加强对医保基金的规范使用，强化自查自纠工作的组织领导，专门成立医保基金使用情况自查自纠领导小组，负责开展医保基金使用情况自查自纠工作，统筹协调并解决相关问题。由院长王孝诚任组长，副院长谢冬梅、邓汉洋为副组长。领导小组下设办公室，办公室设在医保办，肖娟任主任，医务科部、护理部、医保办、财务科、药剂科、信息科抽调人员为成员。   

   四、工作要求

   1、自查范围：2019年10月1日至2020年5月31日期间发生的所有医疗服务行为和医疗费用。

   2、实施步骤：第一阶段为各科室自查自纠阶段，时间从2020年5月15日至2020年5月31日，6月3日向自查自纠领导小组办公室报送问题清单及整改意见；第二阶段为医院自查自纠工作领导小组办公室核查阶段，时间从2020年6月5日至2020年6月20日。

   3、核查重点：共9个方面。一是核查通过虚假宣传、免费体检、减免个人自负费用名义诱导、骗取参保人员住院行为；二是核查留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；三是核查人证不符、恶意挂床住院、虚假医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；四是核查协助参保人开具药品用于变现、套取医保基金会行为；五是核查虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；六是核查串换药品、医用耗材、诊疗项目等行为；七是核查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；八是核查不按药品目录限制使用范围用药且纳入医保结算；九是核查不合理诊疗等其它违规行为。

   五、处罚措施

   对自查不认真、整改不彻底的科室或个人，给予通报批评，约谈科室负责人（或当事人）。对在核查中发现问题，根据违规事实和原因，追究落实相应责任，并在绩效工资中扣罚。情节严重的，移交相关部门追究责任。

                             衡南县人民医院

                              2020年5月9日