关于印发《开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案》的通知

作者：衡南县人民医院    发布时间：2020-01-21    【字体：大 中 小】

衡南县人民医院

关于印发《开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案》的通知

各科室：

根据湖南省医疗保障局2019年6月13日下发的《关于在全省范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知》要求,为严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，特制定《衡南县人民医院打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案》。现印发给你们，请遵照执行。

                              衡南县人民医院

                               2019年7月8日

衡南县人民医院关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案

一、工作任务

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞，利用1个月时间，集中对全院各科室开展专项行动，形成打击医疗保障领域诈骗的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益，主要检查全院收治病人标准、合理检查，合理治疗、合理用药等医疗服务行为，重点检查是否存在挂床骗保，套取医保基金的行为。具体包括以下九个方面：

1、通过虚假宣传、诱导参保人员住院行为；

2、协助参保人员门诊费用纳入医保报销行为；

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书行为；

4、协助参保人员开具药品贮存药房行为；

5、虚记、多记药品、耗材及诊治项目行为；

6、串换药品、诊疗项目等行为；

7、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8、不合理诊疗及其他违法违规欺诈骗保等行为；

9、医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。

二、工作步骤

（一）全面排查阶段（2019年6月20日-7月5日）

（1）运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对医院财务科、收款窗口医保基金的支付使用情况进行深入分析。

（2）门急诊是否按照收治病人标准入院，杜绝降低标准住院或分解住院。

（3）是否存在冒名顶替，使用替代医疗保险卡住院或开药现象。

（4）临床科室是否存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗，是否存在挂床现象。

（二）整改规范阶段（2019年7月6日-7月20日）

1、对查实的违规问题即时整改，并按照医疗保障管理有关规定进行责任追究。对违反医保服务协议的医务人员及相关科室负责人进行约谈训诫教育；对违法医务人员、科室主任按程序依法依规处理；

2、建立健全长效机制，严格检查考核。建立医保每月考核制度，院医保办每月牵头对各科室医保政策执行情况、病人“三合理”情况，医疗收费标准执行情况进行检查考核，奖优罚劣并在全院予以通报，进一步规范医疗行为。

3、出台两项强制性规定。一是严格控制β型钠尿肽检测检查指标。各科县医保住院病人该项检查率不超过住院人次的40%；二是严格控制住院病人总费用。各科室住院病人在去年同类病人总费用的基础上要降低500元/人次。

三、工作要求

（一）加强组织领导。我院成立专项行动领导小组，由院长王孝诚任组长，文玉兰、谢冬梅任副组长，各科室主任为领导小组成员，领导小组办公室设在医保办，由肖娟任办公室主任，主要负责制定具体工作方案并组织实施，各部门负责配合，对检查中存在的问题立即整改，有违规行为要严肃处理处罚；对于对涉嫌违法违规的医务人员视情况按程序依法取消其行医资格，移送纪检监察及司法部门处理。

（二）组织学习

要贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发[2019]14号）和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号），医保办不定期不定时对关键岗位，重点科室进行日常监督检查，利用院务会，院周会对领导小组成员进行培训，各科主任，护士长利用晨会对医务人员进行《协议医疗机构十不准》、《参保人员八不准》培训。

                           衡南县人民医院

                          2019年7月8日